Anal Fistül (Makat Fistülü)Tedavisi

Anal Fistül (Makat Fistülü) Nedir?

Fistül iki boşluk arasında olmaması gereken bağlantı demektir. İnsan vücudunda en çok anüs ile deri arasında olur. Bu nedenle perianal fistül veya anal fistül adıyla anılır. Kötü bir hastalık değildir, nispeten basit gibi görünen BELA bir hastalıktır. Dışkı kontrolünde büyük rol oynayan anal sfinkterlere zarar verme kaygısı olmasa çok kolay tedavi edilebilir. Ancak bir çok genel cerrah sfinkterlere zarar verme kaygısı ile bu hastalığı tedavi etmekten çekinir.

Anal fistüllerin %70’i basittir. Bunların tedavisi de basittir. Fistül tünel şeklinde bir yapı olduğundan tavanının kesilerek açılması etkin bir tedavi sağlar. Başarı şansı yüksek bir işlemdir. Ancak anal fistül tekrarlayabilen bir hastalıktır. Bu nedenle tekrarladığında basit bile olsa tedavisinde kas kesmemek önemlidir.

Anal fistül en çok anüsteki kayganlık sağlayan bir salgı üreten anal bezlerin tıkanarak iltihaplanması sonucu gelişen apsenin bir süre sonra bağırsak içine ve cilde açılması sonucu oluşur. Bu bezler 8-10 adet olup teorik olarak ömür boyu hepsi tıkanma riski taşır, bu nedenle de anal fistül tekrarlayabilen bir hastalıktır. Ama tekrarlamasının en sık sebebi eksik tedavidir.

Anal fistül anal sfinkterlerle ilişkisine göre sınıflandırılır. Yüzeyel olanlar dışındakilerin hepsi kendince farklı sıkıntıları olan tedavi yöntemleri gerektirir. Yüzeyel ve intersfinkterik olanlar basit, alçak transsfinkterik olanlar orta, yüksek transsfinkterik ve suprasfinkterik olanlar komplike fistül olarak bilinir. Ayrıca tekrarlayan, tünellerle birleşen birden fazla fistülden oluşanlar da komplike fistül kabul edilir. Fistülüm başı ve sonu arasında genelde doğrusal bir yol vardır. Eğer fistül yolu önden veya arkadan anal kanalı çevrelerse buna atnalı fistül denir.

Bu sınıflama tedavi planı açısından çok önemlidir. Belki de tedavi edecek doktorun tecrübesinin en fazla ortaya çıktığı nokta burasıdır; fistülün tipini ve içindeki iltihap derecesini doğru belirlemek ve buna uygun tedavi seçmek. Anal fistül tedavisinde benim prensibim kaslar zarar vermeyen tedavi yöntemlerini kullanmaktır. Eğer yüzeyel fistülü kesmek kaslara zarar vermeyecekse her zaman ilk tercihim fistülün üstündeki dokuyu keserek fistülün tavanını açmaktır. Ancak sfinkterler zarar görecekse kesme yerine bu tünelimsi yapının yani fistülün içini tıkamak tercihimdir.

FİSTÜL TEŞHİS-MUAYENESİ NASILYAPILIR?

Teşhiste en önemli basamak TECRÜBELİ BİR CERRAH TARAFINDAN YAPILAN MUAYENEDİR. Hastalığın teşhisi basittir aslında, hastalar anüs etrafında sivilce benzeri bir yapı ve bu yapıdan gelen iltihaptan bahsederler. Zor olan bu fistülün tipini, yerini, eşlik eden apse ve/veya diğer küçük fistüllerin varlığını belirlemek, fistülün içinde aktif iltihap olup olmadığını anlamaktır. Başarılı tedavinin temeli başarılı bir değerlendirme sürecinden geçer. Muayenede ancak çok basit ve yüzeyel bir fistül varsa ek bir teşhis yöntemine gerek kalmadan tedaviye geçilebilir. Tüm diğer durumlar için mutlaka anal bölgenin manyetik rezonans (MR) görüntülemesi gereklidir. MR ne kadar tecrübeli bir ekip tarafından yapılırsa o kadar iyi olur. Sırf yapılmış olması için yapılan MR faydadan daha çok sıkıntıya sebep olmaktadır.

Tekrarlayan fistüllerde veya komplike fistüllerde iltihabi bağırsak hastalığını ekarte etmek için mutlaka rektoskopi veya kolonoskopi ile kalın bağırsağın değerlendirilmesi gerekebilir.

FİSTÜL TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

Fistül tedavisindeki ana amaç;

– İltihabı ve fistül kanalını ortadan kaldırmak,
– Tekrarlamasını (nüks etmesini) önlemek,
– Ameliyat sonrası kişinin dışkı kontrolünün bozulmamasını sağlamak,
– Mümkün olan en kısa sürede iyileşmeyi sağlamaktır.

Hastalığın tekrarlamasını önlemek ve bunları yaparken de anal fistülü (makat fistülü – perianal fistül) tedavi etmek için genellikle bir ameliyat (cerrahi girişim) gerekir.

Anal Fistül (Makat Fistülü – Perianal Fistül) İçin Yapılan Ameliyat Çeşitleri

FİSTÜLOTOMİ

Bu genellikle tünelin üzerindeki cilt kısmını açmayı ve böylece fistül dış ve iç ağzını birleştiren anal sfinkterin (makat bölgesini kontrol eden kaslar) küçük bir parçasını kesmeyi ve geçiti daha sonra kontrollü olarak iyileşecek bir yaraya dönüştürmeyi kapsar. Çoğu fistül cerrahisi basit şartlarda gerçekleştirilebilir.

Bu işlem sırasında dışkı kontrolünü sağlayan kasların bir bölümü de kesilmiş olur. Bazı kişilerde özellikle yaşlı hastalarda, kadınlarda ufak bir kas kısmının kesilmesi ile bile belirgin dışkı kaçırma sorunu oluşabilmektedir. Bu nedenle bu kasların kesilmesi kararı titizlikle verilmelidir. Hastanın önceki dışkı kontrol durumu iyi değerlendirilmelidir.

SETON

Seton fistül kanalından geçirilen bir iptir. Bu ip ipek, naylon, lastik vb değişik ürünlerden olabilir. Gevşek ve kesici seton uygulaması olmak üzere iki tip seton uygulanabilir.
Gevşek seton, devamlı olarak iltihabın boşalmasını sağladığı için basit ve güvenilir bir yöntemdir. Dışkı kontrolüne zarar vermediği için sıklıkla gevşek seton tekniği tercih edilir.
Kesici seton uygulaması ise, dışkı kontrolünü sağlayan kasların kademeli olarak kesilmesi ve fistülün açılması prensibine dayanır. Kullanılan ipliğin devamlı gerilmesi ve böylece kesme işlemi yapması nedeni ile ağrılı bir uygulamadır.

KAYDIRMA TEKNİKLERİ – FLEP KAYDIRMA

Fistülün bu bölgeye yakın kalın bağırsak içini örten tabaka (mukoza) veya makatın ağzındaki deriyi kaydırma yöntemi ile kapatılması işlemidir.

DOKU YAPIŞTIRICILARI

Yöntem fistülün içinin doku yapıştırıcılarından oluşan bir tıkaç ile kapatılması prensibine dayanır.

DOKU TIKAÇLARI

Fistül kanalı özel bir doku ile doldurularak tıkanır. Günümüzde insan dokularına en uyum gösteren bu dokular domuzlardan elde edilen biyolojik materyallerdir.

LASER TEDAVİSİ

Fistül kanalının kapanmasını hızlandırmak için kanal boyunca uygulanan laser yöntemi yararlı olabilir.

DİĞER YÖNTEMLER

Polimetilmetakrilat tanecikleri ve kimyasal seton (ksharasutra) makat fistüllerinin tedavisi için çok yaygın kabul görmeyen diğer yöntemlerdir.

FİSTÜL AMELİYATINDAN SONRAKİ GELİŞMELER NELERDİR?

Anal fistül (makat fistülü – perianal fistül) ameliyatından sonra hastada rahatsızlık, ilk hafta hafif veya ılımlı olabilir ve ağrı kesicilerle giderilebilir. İş veya okuldan kaybedilen zaman süresi azdır. Hareketleri kısıtlamak pek gerekmez. Yara bölgesini günde 3-4 defa ılık su ile ıslatmak ve yumuşatıcılar önerilebilir. Drenajın çamaşırı kirletmesini önlemek için gazlı bez veya miniped kullanmak gerekebilir. Bağırsak hareketleri, iyileşmeyi olumsuz etkilemez fakat kabızlık önlenmelidir.

Anal Fistül (Makat Fistülü – Perianal Fistül) ve Anal Apse (Makat Apsesi) Tekrarlar mı?
Eğer uygun şekilde tedavi edilirse problem genellikle geri dönmez. Fakat tüm tedavi olanaklarına karşın %10 kadar hastada anal fistül ve anal apse hastalıkları tekrarlayabilir.

LAZERLE FİSTÜL TEDAVİSİ

Tedavi seçenekleri çok farklıdır. Fistülün tavanının açılmasından tıkanmasına, yönünün değiştirilemesinden iç ağızın dikilmesine kadar bugüne kadar birçok tedavi ve bunların alternatifleri bildirilmiştir. Yüzeysel basit fistül tedavisi hariç hiçbir yöntemin başarısı %80’nin üzerine pek çıkamamıştır.

Tedavideki temel olay dışkı kontrolünü sağlayan anal sfinkterlerin hasar görmemesidir. İkinci nokta fistülün bozulmasıdır. Üçüncü nokta ise bu olayın ileride tekrarlanmayacak şekilde yapılmasıdır. Son nokta da hastaların ağrı ve tekrar normal hayata/işe dönme süreleri ile ilgili problemleri en aza indirmektir.
Son yıllarda lazer tıbbın birçok alanında güvenle kullanılmaya başlamıştır. Aslında lazerin bir tedavi aracı olarak kullanılması yeni bir olay değildir. Ancak eski teknoloji ile üretilen lazerlerin etkinlikleri düşük, yan etki riskleri yüksekti. Halbuki gelişen teknoloji ile birlikte tıp alanında kullanılan lazerlerde de büyük gelişmeler oldu. Artık daha ince, esnek yapıya sahip, daha az enerji ile daha etkili işler yapan (böylece yan etki riski azaldı) lazer uçları üretilmiştir.

Lazerle anal fistül tedavisi (LAFT) için kullanılan 360 derece ısı veren ancak bu ısıyı 4 mm içinde tutabilen bir teknoloji ile üretilmiş Neo Lazer firmasının probudur

LAFT ın en önemli özelliği kullanılan lazer ucunun sfinkterlere ve diğer yapılara zarar vermemesidir. Böylece işe yaramazsa bile (%20-30 başarısız olabilir) hiçbir yapı zedelenmeyeceğinden klasik yöntemlerin yapılması sorun teşkil etmez. Ayrıca tekrarlayan fistüllerde de rahatlıkla kullanılabilir. Lazer ile üretilen ısı enerjisi bu tünelin açık kalmasına yol açan içteki mikrop barındıran dokuyu eritir. Bu esnada dokudaki proteinler de erir ve lazerin ateşlemesi bittikten saniyeler sonra doku soğur. Soğuyan dokuyla birlikte proteinlerde soğur ve tüneli tıkayan bir hale dönüşür. Tıpkı sıcak bir pensle sıkıştırılan lastik silginin eriyip şekil değiştirmesi gibi… Bu sayede fistül tıkanır, içindeki mikroplar ölmüş olur, kötü dokular yakılmış olur.

Bu teorik yararın pratikte gerçekleşmesi için mutlak gerekli olan şart fistül içinde hiçbir şekilde apse odağı olmamasıdır. Eğer yarım santimlik bir alanda bile apse odağı kalırsa (MR 1 cm in altındaki apse odaklarını göremez) kapatılan tünel mikroplar için bir cennete döner ve hızla üreyerek tıkacı eritirler ve fistül tekrarlar. İşte bu olayın olma riski %20 civarındadır. Bu MR da görülemeyen apse odağı oranına eşittir. Bu nedenle LAFT için en uygun dediğimiz hastalarda bile tedavinin %20 başarısız olma riski vardır.

Biraz önce de bahsettiğimiz gibi LAFT bu şekilde başarısız bile olsa diğer tedavilere engel teşkil etmez. Ancak LAFT uygulaması öncesi iyi bir muayene ve MR arzu edilmesinin en önemli sebebi başarısızlık riskini en aza indirmek için küçük de olsa apse içeren fistülleri ayırt edebilmektir.

Klasik cerrahi yöntemlerde yaşanan ağrı, kanama, dışkı ve gaz kaçırma, akıntılı iltihap ve iyileşmede gecikme nedeniyle hastaların ameliyat kararı vermekte zorlandıkları bilinmektedir. Bu sorunlar klasik konvensiyonel cerrahide sıkça görülürken lazer cerrahisinde yok denilecek kadar azdır.